十九世紀就醫指南 196.脾切除+脾腔靜脈分流術

    說實話，沒有前面本章說的解剖基礎，又沒有本章圖片，直接看這兒有點窒息。大家覺得無聊就等本章說出來再看不遲，加上圖片就很好理解了。

    反正大家記得訂閱就行】

    胃短動脈，作為拉鉤暴露視野時最危險的解剖結構，一直都是實習醫學生上普外手術台時都必須要學的一個解剖名詞。1】

    從字面意思就不難看出這根動脈的特點，短。

    因為短，所以不顯眼，在做胃部手術處理側面和背面的時候，不了解它的實習生就很容易因為過分牽拉把它拉斷。如果是靜脈也就算了，可它又偏偏是動脈，維持著整個胃壁的血供，一旦斷裂就會造成大量失血，而且修補起來並不容易。

    在做屍體解剖練習的時卡維沒有說得那麼細，因為他以前的急診外科經常做上消化道大出血的急診手術，練習只是過一遍流程找找感覺而已。

    但真上了手術台就不同了，每一步都不能出錯。

    「看到動脈了麼？」

    「看到了......」

    「記住了，胃短動脈，一旦拉斷不是手術成不成功的問題，而是直接結果掉病人的性命。」卡維慢慢鬆開了自己的手，「現在小網膜囊已經打開，我們慢慢向下探查，顯露出脾臟旁邊的解剖結構，胃後壁和胰胃部......」

    這裡就是脾門區，裡面就是脾蒂，裡面包裹著脾動靜脈、淋巴管、神經和包被腹膜。

    手術到了這裡其實要做的不單是切除脾臟一了百了，而是要為接下去的脾靜脈分流做好測量準備。既然是分流，那就是讓剩下的靜脈改道去其他血管，而這種改變原有解剖結構的修改需要一些先決條件。

    卡維稍稍做了個測量，對著身邊的喇叭說道：「從解剖位置來看，病人的脾靜脈有一定長度，這樣就不需要去麻煩腎靜脈了，我們待會兒可以考慮改到下腔靜脈。雖然距離比較長，但降壓效果要好不少。在此之前，我們先切掉脾臟血供。」

    這裡兩人沒有了動手機會，接下去都得由卡維來主導。

    「我們先靠動脈搏動找到位於胰腺上緣的脾動脈，切開脾蒂上的後腹膜，將動脈鞘膜切開，然後慢慢地鈍性游離動脈......」卡維慢慢做著細緻的游離工作，動靜脈緊緊貼在一起，因為脾靜脈要做分流，所以絕不能損壞，「給我直角鉗。」

    直角鉗將脾動脈從鞘內輕輕挑起，然後由赫曼向內穿過一根粗絲線，予以結紮。2】

    脾動脈的阻斷本身就能緩解相當一部分的門脈壓力，但為了防止過分損傷大網膜靜脈，卡維還是決定等手術全部完成後再測：「動脈封住後，先不動靜脈，我們向下游離脾臟。」

    脾臟下方是和結腸連接在一起的脾結腸韌帶、脾腎韌帶，做好鈍性分離黏連後，用簡單的止血鉗夾閉後切斷結紮。3】

    因為新手很容易損傷結腸和結腸繫膜的血管，所以全程都由卡維來操作：「下方解決後，我們開始處理脾臟與膈肌和腹膜之間的疏鬆組織。雖然聽上去很簡單，靠手指就能分開，但大家一定要注意！

    ！」

    卡維的手伸入脾臟膈肌之間，然後提高了嗓門：「脾臟，尤其是遭受了大量炎症刺激的巨脾，因為黏連和充血，周圍早已生出了大量側支血管。絕對不能用手指盲探，更不能強行鈍性分離。」4】

    赫曼雖然不知道胃短動脈，但處理脾臟時的操作已經相當熟練，用拉鉤和充分暴露視野是助手的首要任務。

    就這樣，卡維在直視下切斷縫扎了脾膈韌帶、側腹膜和粘連組織。

    黏連組織分開時肯定又出血，沒有電刀也不可能做所有小出血的縫扎，只能靠一旁貝格特用溫熱的鹽水紗布，一個個壓迫止血。5】

    周圍剛做完分離，貝格特和達米爾岡手裡的兩個拉鉤分別用力。去掉了最後一絲阻力後，脾臟得以被托出切口，而赫曼立刻用準備好的溫鹽水紗布填塞進了剛才脾臟所在的位置，脾窩。

    「這塊紗布能有效防止托出的脾臟重新滑入腹腔，同時也能起到壓迫後腹膜和膈肌面的出血點。」卡維簡單解釋了這麼做的原因，然後從赫曼手裡接過止血鉗，「我們繼續分離剩餘的脾胃韌帶上段部分，裡面有剛才的胃短動脈。」

    還是一樣的操作手法，雙側夾住、中央切斷、單邊結紮。6】

    脾臟端不用結紮，真正需要結紮的只有胃側端。而胃側端的結紮要比之前困難些，因為胃短動脈很短，可用於結紮的殘端距離就很短，需要做到在有限的距離內結紮牢固，不能有絲毫滑脫。

    卡維給原本粗糙的脾臟切除做了許多優化，已經基本能做到無出血手術。

    但這麼做也提現出了手術程序化非常嚴重，每一步都是按照程序在走。費爾南的心率平穩，血壓穩定，原本應該有大量出血的手術場面變得非常「無趣」。

    「實在是拉斯洛先生做的鉻制腸線異常堅韌，縫扎沒有一次滑脫，也沒有一次拉斷。」卡維還是簡單做了個介紹，「一根只需50赫勒，非常便宜。」

    「是拉斯洛在南城區的器械廠？」不知是哪個商販開始賣喇叭了，一個坐在醫生區的男人忽然大聲問道，「批發有優惠麼？」

    「有啊，具體你去器械廠問了就知道了，除了縫合線還有我這次使用的全套手術器械。」

    卡維結束縫扎，左手輕輕往右側翻開脾臟，右手指向了脾門後緣：「現在讓我們重新回到手術，在游離了脾臟周圍韌帶和疏鬆組織後，我們翻轉脾臟，露出剩餘的脾蒂。這裡是脾蒂和胰腺連接的位置，咱們可以用手指輕輕推開這片疏鬆組織。」7】

    達米爾岡就像聽到了預設好的鬧鈴，條件反射般地拖住了翻回的脾臟，讓卡維的左手兩指從脾蒂後方繞過，輕輕勾住。然後用右手三把長形止血鉗夾住脾蒂，最後在中間與脾側止血鉗之間，靠近脾側剪斷脾蒂，切除脾臟。8】

    「這裡需要注意......」

    卡維的縫扎非常有選擇性，首先是胰腺處的血管，他只做了脾動脈殘端結紮，並沒有做靜脈的。

    「如果只是單純的脾臟切除，我們這裡需要將兩條血管一起結紮掉。不僅僅是簡單的絲線結紮，還需要做一個貫穿結紮。不過為了防止出現意外，我個人還是覺得在兩根血管的遠端各結紮一道，這樣才夠保險。不過......」9】

    卡維留下了靜脈：「不過我們待會兒要做靜脈分流，所以這根靜脈就不動了，先處理脾臟。」

    另一邊的脾臟脾蒂的斷端他也沒有做縫扎，這其實很正常，畢竟是要棄掉的器官，結紮毫無意義。但卡維的用意不僅僅是遺棄，而是再利用。

    就在脾臟離開費爾南的身體時，三助貝格特再次離開了手術台，然後一個帶有刻度的金屬盆很快出現在了眾人眼前。裡面放了50ml的2.5%椈櫞酸鈉+20ml的50%葡萄糖保存液，為的是給脾臟放血。

    這時達米爾岡也離開了手術台，從一旁器械台上取下四大塊消毒乾淨的紗布，疊好後包裹住脾臟。10】

    「巨型脾臟內有大量新鮮血液，對於外科來說不用太可惜了。」卡維和赫曼一起做著脾窩剩餘出血點的止血工作，說道，「靠著椈櫞酸鈉的抗凝作用，這塊脾臟應該能為病人再次供應將近500ml的鮮血......」

    一旁是放開止血鉗後放血淅淅瀝瀝的聲音，貝格特放血，達米爾岡則在均勻晃動容器，使脾血和保存液均勻相混，不致發生血凝塊。

    一旁則是兩人對出血位置的掃尾工作，這種奇特的場面總共維持了兩分鐘，最後金屬盆內的血液刻度停留在了540ml。

    貝格特大致計算了下用量，又從器械箱裡取椈櫞酸鈉和50%葡萄糖，又分別往裡倒了40ml和12ml。11】

    然後他選擇一個過濾漏斗，將血液一碗一碗做起了漫長的再過濾工作。等過濾結束，血液還需要通過吊瓶進入二次過濾的滴管，最後才能進入費爾南的身體。12】

    此時的達米爾岡已經回到手術邊，卡維用鑷子將將大網膜鬆鬆地塞入脾區創面內。

    「因為病人有門脈高壓，和普通外傷脾切除病人不同，需要儘量做出側支循環來幫助分流。所以我們將富含血供的大網膜塞進空缺的脾窩，不需要做固定縫合，放著就行。」

    脾切除到此結束，在徹底完成掃尾工作後，三人團隊開始向分流術進發。

    在做分流之前，剛才留下的脾靜脈就成了手術的主角。卡維需要給它做充分游離，不僅切掉了部分胰腺尾部，還需要給遠端靜脈做出23cm的游離區域，方便做吻合。

    「我們先切開胰腺上下緣的被膜，游離胰腺體尾部，上緣至脾動脈的根部，下緣至腸繫膜下靜脈終止部，使脾靜脈可隨同胰體尾部向右下方移動。

    這裡我已經切掉了胰腺尾部，分離出了胰體尾上下緣。然後切開十二指腸懸韌帶的左側橫結腸繫膜的無血管區，經此繫膜切口，將脾靜脈及胰體尾部提至下腔靜脈的左方。」13】

    簡單的三句話裡面包含了大量解剖名詞，雖然手法沒太大的難度，句子也不長，可比起剛才進展細緻緩慢的脾切除要快上許多。這些解剖名詞就像衝鋒鎗子彈，不斷衝擊著所有人的大腦。

    普通觀眾早已放棄，而那些苦苦堅持到現在外科醫生們則在這一段被過濾掉了一大半。

    剩下還能跟上卡維思路的，除了手術台邊上的兩位助手，只剩下觀眾席上的尹格納茨、瓦特曼、奧爾吉、馬西莫夫和另一位一直沒說話的醫生五人。

    「怎麼樣，比爾羅特，你已經看到現在了，怎麼連句話都沒有。」

    瓦特曼帶了一絲欣慰問向自己的老朋友，臉色看上去非常輕鬆，可雙眼和耳朵卻片刻不敢休息，生怕自己一不小心就錯過了什麼關鍵過程。

    他很清楚，這種節奏緊湊的手術關鍵時刻，一旦錯過了某個環節，再想接上就難了。

    「這人真的只有17歲？」這是比爾羅特最想知道的答桉，「手術技巧和你我沒有任何區別嘛......」

    講真，最近一直用看書追更，換源切換，朗讀音色多，..安卓蘋果均可。】

    他想說技巧早已超過，但為了兩人彼此的面子，還是選擇了一個保守的說法。

    「如假包換，身份證明上可寫得明明白白。」瓦特曼笑容更燦爛了，「你在瑞士的時候就一直在說腹腔手術很難，這世界上除了你，能做好的沒幾個，可現在看來好像一點都不難嘛。」

    「呸！

    ！」

    比爾羅特輕輕噴了一聲，還嫌不過癮，忍不住又補了幾下：「呸！呸！呸！

    ！你摸著自己的胸口對上帝發誓，再把剛才那句話說一遍試試？」

    瓦特曼笑了笑，不再說話。

    因為卡維的分流術已經到了最後的縫合階段。

    「因為病人的脾靜脈很長，沒必要走腎靜脈分流，因為腎靜脈並不粗壯，縫合會造成管腔狹窄。」卡維說道，「這時因為脾靜脈的長度足夠碰上下腔靜脈，那咱們就做下腔靜脈的縫合。」

    接下去則是一連串的游離、顯露、游離、再顯露......

    在對下腔靜脈做了簡單的分離之後，赫曼提起了橫結腸，剪開十二指腸懸韌帶。

    卡維則在腹主動脈的前方小心剪開後腹膜，分離出了十二指腸升部，顯露位於腹主動脈右側、腎靜脈分支以下的下腔靜脈，游離左腎靜脈以下的下腔靜脈周徑的2/3，大約67cm長。

    用彎形止血鉗夾住部分下腔靜脈管腔，阻斷了部分下腔靜脈，在其前內側壁剪開與脾靜脈口徑一致的卵圓形口。將脾靜脈連同胰尾穿過橫結腸繫膜切開孔隙，順時針轉至下腔靜脈側，行脾靜脈與下腔靜脈端側後壁吻合。

    「準備工作結束，接下去就是血管縫合的階段了。」14】

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