十九世紀就醫指南 232.一口兩用

    卡維承認，自己的判斷出現了失誤。

    原因有很多，除了周圍那些擾人的建議增加了他的選項之外，19世紀的醫療環境也給他帶來了額外的顧慮。不過推卸責任不是他的行事風格，以此為鑑，讓所有人吸取教訓肯定比維護某些不必要的自尊心更有意義。

    在沒有檢查的情況下，是直接開胸承擔大手術帶來的風險，還是先做心包切開賭保守治療的成功率，其實都沒有錯。

    錯就錯在卡維的切口選擇並不好。

    當心臟修補術已經列為替補選擇，隨時都需要將修補寫入手術流程的時候，切口的選擇就變得很重要。

    卡維所選擇的心包開窗術切口是在劍突下，一條縱行的5cm口子。這裡能成功避開胸腔外側的骨骼結構，切口路徑也能直達心包後壁，抽吸方便也夠乾淨。

    如果遇到了需要緊急開胸做心臟手術的情況，劍突下的縱行切口就能直接向上擴大切開胸骨。切口通常從胸骨上凹下方一直延伸到劍突，用胸骨鋸切開分離。

    這也就是心胸外最廣泛使用的手術切口，正中胸骨劈開術【1】。

    配合上胸骨牽開器，能良好顯露心臟的4個腔室和升主動脈，必要時可建立體外循環。如果傷員是胸腹聯合外傷，這條切口也能繼續向下，進行開腹探查。

    但可惜的是，現在是19世紀，劈開胸骨以及劈開後如何向兩邊牽開胸骨對抗巨大的回彈力，成了卡維難以解決的難題。

    他沒有足以固定手術術野的牽開器，靠人力雖然能行，但人類的肌肉無法像機械那樣做到長時間的穩定。

    況且劈開胸骨也沒想像的那麼輕鬆，普通的骨鋸想要完成正確的正中胸骨劈開術有一定的困難。

    劈歪了還只是小事，影響的是術後胸骨合攏的預後情況。可一旦用力過大，那就是大麻煩，因為胸骨下方除了一些淺薄的纖維組織外就是右心室。

    這是手術工具方面的硬傷，心胸外手術的稀缺性也沒有給卡維練習現有工具的經驗，不是靠自身技術就能彌補的。

    相比起來，以第四第五肋為入口做的左側前外開胸切口就要顯得中庸許多。【2】

    這一傳統入路會遇到不少血管神經，外科操作會難以避免地產生術中損傷。而且因為傷員平躺在手術台上，在抽吸心包腔內積血積液的時候，肯定會有殘留，也就是吸不乾淨。

    在面對心臟修補的大手術時，為了擴大視野，也需要去除相當一部分的骨質結構。

    左胸側的肋骨切口缺點一堆，很多創傷中心早已經棄用。但放在如今的手術環境裡，它卻能在不使用胸骨牽開器的前提下，同時處理心包壓塞和心臟修補兩個手術，做到一口兩用。

    如果手術需要增加中央視野，這條切口還能反向橫斷胸骨，增加暴露.

    其實優點也有不少，歸結起來就是入胸快速便捷，術後恢復也要快上一些。卡維的現代外科思維忽略掉了這一點，雖不至於產生多壞的結果，但卻讓羅熱里尼又挨了一刀。

    「剛才的劍突下手術切口取得有問題，我現在重開一個切口.準備好咬骨鉗和骨剪。」

    卡維讓盧修斯和戈拉姆處理劍突下的切口，自己則快速切開第五肋骨上的皮膚：「從這個位置直接進入左心，解決掉心包壓塞和心臟破口。」

    周圍眾人從沒見過如此大的胸部切口，手術已經朝著所有人無法想像的方向發展。

    作為外科醫生，他們的心情很複雜，一邊相信著心臟如此危險的結構，肯定無法靠手術來完成修補，另一邊卻也想看看卡維的非人般的技術在和此類嚴重外傷相撞後是否會產生新的奇蹟。

    皮膚和肋骨之間的距離很短，卡維分開皮下組織和肌肉，很快游離出肋骨後用剪刀和咬骨鉗去掉胸骨與肋骨之間的肋軟骨約4cm，經肋床進入心前區。【3】

    這次的視野要比剛才好上許多，能看到大片心包，也能看到更多的血凝塊和疏鬆結締組織。

    卡維小心地用鑷子去除血塊，並且推開結締組織，問道：「你們下方的縫合張力怎麼樣？」

    「張力有點問題.」盧修斯第一次縫合心包，別說經驗，連解剖都沒怎麼碰過，「縫合可能需要時間。」

    「縫不了？」

    「出血有點多，而且」

    「算了，先不用縫合，就這麼放著。」卡維很快做出了決定，「戈拉姆負責吸引出血，切口就先簡單做個消毒處理，然後用濕紗布蓋著。你上來幫我，我這兒需要人手。」

    切口留下是以防萬一，多個口子能多一個操作的途徑。這種做法雖然不常規，但既然已經切開了，那就索性將錯就錯。

    況且心包本來就是可縫可不縫的東西，強行縫合對心臟是個束縛，同時也有可能造成難以預料的其他損傷。敞開心包反而能給吸引器一個缺口，至少不會重新填滿心包。

    卡維復刻了剛才處理心包的手術方式，不過懸吊用的牽引線改成了兩根，位於切口左右兩側，提起後中間用手術刀輕輕切開。

    忽然一旁的護士匯報了羅熱里尼的生命體徵：「心率忽然增快了，現在145次/分。」

    其實不用護士說明，單靠肉眼卡維和手術台邊的其他外科醫生也能看到羅熱里尼的心臟跳動得有多麼瘋狂：「重新測個血壓，配血到位了麼？我現在就要輸血！」

    「應該快好了吧。」

    「輸液加大。」卡維用一根手指探入自己切開的心包缺口，刮下那些血凝塊的同時，輔助吸引器將它們盡數吸走，「血壓呢？血壓匯報一下，還有心率。」

    「心率147，血壓87」

    護士的測量速度已經非常快了，能上盧修斯的手術台本來就已經說明了她的優秀。從卡維提出要做血壓測量之前，她就已經壓緊了血壓計氣囊，短短不到半分鐘的時間就給出了收縮壓。

    只要等待水銀液平下降，舒張壓的讀數就能出來。

    可羅熱里尼的心臟和卡維的手指都沒來得及等到這個數值，只聽得輕輕的一聲「嘶」，一條筆直的暗紅色長條血幕從手術台中央射了出來。

    [高度估計有半米.或許更高，也可能有一米.距離我已經記不得了，但實在太誇張了！要是換成我，我都不知道該怎麼辦才好]

    這是那道景象在手術旁觀者眼中留下的印象，雖然出血很快就被止住，可如此誇張的出血量還是讓人記憶猶新。

    不過卡維接下去的操作更讓人難以釋懷。

    他在剎那間就看出了出血的位置，成功避開噴涌而出的鮮血之後僅僅用一根左手食指就壓住了左心心尖處的破裂口。【4】

    當旁人腦袋裡被諸如「大事不妙」、「怎麼突然出血了」、「這下完了」、「該怎麼辦」之類的問題困擾著的時候，他已經輕鬆解決了這個問題，並且在向一旁的護士討要縫合針線了。

    「給我針線，快！」

    「.額，好。」

    「血壓？」

    「.下壓35。」

    「加快輸液。」

    卡維的手指輕輕壓在心臟破口的表面，高度隨著快速跳動的心臟上下起伏，回頭看向周圍早已興奮不已的其他醫生，卻單獨叫上了薩爾森，「薩爾森去洗手，上台接手戈拉姆的下切口。」

    「好。」

    「戈拉姆上來把破口周圍的血凝塊和血液都吸乾淨，暴露心臟周圍的情況。」

    「是。」

    「盧修斯你要不要試試壓住缺口？」

    「我？」

    盧修斯在外科工作了十多年，第一次接手這麼誇張的手術。用手指去按壓心臟的破口，並維持心臟原有的跳動，這放在以前他連想都沒想過。

    興奮一詞已經難以形容他現在的心情，剩下的只有一個字：懵。

    「行不行？不行就算了。」

    盧修斯咽了口口水，連連點頭：「好，我試試。」

    卡維雖然很看重他之前的穿刺表現，但現在並不是以一個教學的心態來完成這次堵口交接，而是因為他需要騰出雙手去尋找那枚進入羅熱里尼胸腔內的子彈。

    從彈道位置來看，子彈應該是穿過左肺進入了心包，然後在左心心尖上方一些的位置造成了一個缺口。

    卡維手指下方就是那個缺口，從指腹傳來的感覺，缺口是一條切線而非彈孔。這說明子彈只是貼著心尖擦了過去，造成了切線傷，但射入的角度斜向下方，彈頭很可能進一步往下。

    殘留彈頭是個比較麻煩的事情，可能會給士兵造成後遺症，但也有可能不會。

    如果現在做的是像那些普通胸腔火器傷一樣的保守治療，彈頭也就沒有取出的必要了。然而卡維已經打開了羅熱里尼的胸腔，手術到了這一步，取出彈頭也應該排上手術流程。

    「有沒有嘗試去找、去取」和「找沒找到」、「能不能取」，是完全不同的兩碼事。

    「伱用指尖對上我的指尖，對，就這樣用力！」卡維和盧修斯的兩根手指頂在了一起，「慢慢下移，對，要慢不不不，停！」

    交接被臨時喊停，卡維迅速撤掉了他的手指，繼續用自己的左手食指覆蓋在那條破裂口上：「你的手指太僵硬了，我讓你用力，是手腕用力，而不是指關節，懂不懂？」

    盧修斯聽了這話，再看看跳動的心臟，點點頭：「懂，指關節需要貼合心臟跳動，不能壓得太重。」

    「再試一次，不行就算了。」

    卡維也不敢拿心臟亂開玩笑，左心室誇張的射血能力能在短時間內讓羅熱里尼去見上帝。有些教學需要進行，而有些教學太過危險，只能留到受訓人員有了足夠的經驗才能做。

    兩人的手指繼續做著剛才的動作，這次卡維還用上了自己的右手。

    右手的大拇指和食指被分別放在破裂口兩側，和左手食指一樣跟隨著心臟跳動，儘量將裂口兩側對齊：「對，就是這樣，手腕要用力，不然你的手指會被血液彈開。掌指關節要有節律，要放鬆，但指腹一定要貼合在心臟表面，不能留縫隙，對對對.」

    一條只有1.5cm的破裂口，交接手指卻用了足足2分鐘的時間。

    這裡面有卡維的謹慎，同時也飽含了給予盧修斯充分熟悉心臟跳動的時間。畢竟外科從來就沒有天才，一個沒有經歷過心臟手術的醫生很難做到用手指去封堵心臟破口。

    相對而言，卡維只是個意外，背後也沒有多少天賦加成，有的只是三十多年孜孜不倦的修練所得來的經驗和技術。

    現在情況從剛開始的混亂已經逐步趨於穩定，生命體徵雖然有些危險，但輸液在加量，輸血也在路上，一切都在向好的方向發展。

    不過情況越是好轉，越不能掉以輕心。

    卡維現在成功解放了雙手，開始重新講解起了這台手術：「羅熱里尼的運氣還真不錯，子彈並沒有進入心臟腔室，而是從左前方射入，擦著心尖上方的心肌進入了心臟後部。

    現在我需要尋找子彈彈頭，那種東西留在體內沒人知道接下去會發生什麼事情。」

    此時的薩爾森已經上台，拿起了戈拉姆留下的吸引器。他要做的是把此處切口的血凝塊清理乾淨，然後保證流出的血液不至於積累的切口處。

    戈拉姆則替代了盧修斯的位置，做的是保護切口的拉鉤工作。盧修斯堵住心臟缺口，卡維則用手指輕輕探入心臟後方翻找了起來。

    「如果他運氣真的足夠好的話，子彈就應該停留在心包腔內。如果運氣太差的話，那我也就只有」卡維的手指反覆攪動著心臟後壁，感受跳動的同時，忽然碰到了一個堅硬的固體，「彈頭好像真的在這裡，快，給我鑷子。」

    護士送上了手術鑷。

    「盧修斯，你稍微用另一個手抬一抬心臟。對，要輕柔，別太用力.」

    卡維將鑷子探入打開的心包缺口，跟著剛才手指進入的方向和路徑，在心臟後方一頓好找。他靠著驚人的指腹感受力，總算在一個角落裡用鑷頭碰到了那顆彈頭。

    「來了來了，快，給我彎盤，這顆將奧地利士兵打成重傷的罪惡子彈終於出來了！！！」

    (本章完)

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