十九世紀就醫指南 138.新材料，新辦法

    口腔頜面外科和其他外科有著本質區別，那就是對容貌的破壞。

    對於病人而言，斷手斷腳尚可以用義肢來替代，但臉部的缺損卻很難修復。如果只是病理性破壞也就算了，但口腔頜面的手術卻是因為治療隱藏在深部的病變才破壞的，許多人難以理解。

    上頜骨是顏面部中最大的骨，手術本來就已經很麻煩了，生死不定。就算真的熬過了手術，面部還有可能因為疤痕組織出現變形。

    要不是有瓦特曼的職位，以及上一台下頜骨切除術病人的恢復情況做擔保，病人寧願忍受爛牙的痛苦也絕不會答應切掉半邊上頜骨。

    定下的診斷還是嚴重齲齒引起深度感染後的骨髓炎，病人臉部已經有輕微變形，左臉微微隆起，應該是炎症導致的水腫。手術術式暫定為「上頜骨切除」，但到底是部分切除、次全切除、全切還是擴大切除，暫時沒有決定。

    手術很快進入了主題。

    病人全程坐位，麻醉過後，癱軟的身體由腋下和胯部的軟墊做支撐，腦袋後仰在椅子上方的靠墊上：「因為是頜面部手術，我們需要先做氣管切開，防止鮮血倒流入鼻腔產生窒息。」

    瓦特曼的氣管切開並不比伊格納茨熟練多少，還是簡單粗暴的直接切入，然後用一根中空管插入氣管，兩側綁帶固定在病人的脖子上。

    因為沒有分離和止血，做法本身就會引起血液倒灌。不過這對瓦特曼來說都是小事，只要病人還活著就行。

    「氣管切開完成，空氣正避開口鼻，順暢地進出病人的肺臟。」

    兩位助手開始擺「正」病人的頭部，將左臉擺在最上方，用壓板和拉鉤打開了病人的口腔，開始確認病變的範圍：

    「考慮到病人對自己容貌的堅持，我需要確定手術切除的範圍。如果只是小範圍的上頜骨感染，可以嘗試做口內切口，這樣就不存在容貌破壞了......給我手術刀。」

    一位助手掰著病人的下頜骨，一位則用兩根拉鉤掰開上唇，給瓦特曼創造手術視野。

    手術刀從唇齦頰溝快速切入【1】，簡單止血，馬上就發現了感染區域：「病變範圍不小，口內切口術野太小，之前答應病人的部分切除術是辦不到了。」

    瓦特曼和兩位助手的配合非常有默契，話音剛落，手術刀和幾把拉鉤就全退出了口腔：「我們改用口外切口，主要目的就是擴大手術範圍來爭取足夠多的視野。我們選擇從上唇正中縱行切開，至鼻小柱根部再做橫切口......再繞鼻翼旁.....」【2】

    手術刀跟著他說話的節奏，在病人的上唇劃了一道垂直線，然後貼著鼻子側邊一路向上延長到內眥（內眼角）下方為止。另一側還需要順著嘴角微笑向上的弧度，斜向切開直達耳前。【3】

    瓦特曼的頜面部手術技法確實精湛，每一刀都沒有猶豫，每一刀所切入的深度都在他的掌握之中。

    「我們已經做好了切口。」兩位助手用紗布做了簡單的止血後，開始幫助他慢慢切開上唇，「我們先切開上唇，刀刃需要深達骨面。手法要果斷，不能怕出血。如果一直顧及出血，那手術花三個小時都做不完。」

    話雖然說得不錯，可麻醉出現前的「快手速後遺症」仍然影響著瓦特曼。

    粗野的手法比起伊格納茨只快不慢，能把分離面部皮肌玩成鏟煎餅，恐怕全歐洲也找不到幾個人了。

    當然院長所說的不顧及出血並不是完全不止血，必要的止血還是需要的：「快速給大血管做好結紮，其餘小血管全部放過，靠病人自凝就行......然後我們切開鼻腔側壁的黏膜，向下使鼻腔與鼻側皮膚切口相貫通......然後翻開皮肌瓣。」【4】

    卡維沒有頜面手術的經驗，拿著望遠鏡，忍不住向前擠了擠。

    從他現在所在的位置已經能看到一些不太好的東西，表面應該光整的骨面上卻是一大片往外腫脹的硬性塊狀凸起：「怎麼感覺像腫瘤。」

    瓦特曼聽到了卡維的聲音，也聽到了其他觀眾的驚訝聲：「卡維醫生判斷得不錯，我在做骨面分離的時候就已經發現了。感染只存在於牙床牙齦，範圍並不算大。我們真正的敵人是上頜骨，哦不，可能已經累及到了顴骨，是骨腫瘤。」

    「手術範圍還得進一步擴大。」卡維說道。

    「對，整塊上頜骨顴骨都得切除，至於要不要做擴大切除，還得看切除後的情況。」

    擴大切除的範圍會更大，向上是眼球，向內是翼突、篩竇、蝶竇，到那時候手術範圍就大了，術後能不能康復還得兩說。但瓦特曼好像並沒有太過擔心，依然大刀闊斧地前進著。

    「我們還是先解決上顎，選擇小圓鋸鋸開顎中縫。」【5】

    一位護士把鋸子遞給了瓦特曼，自己則拿好鉗子和紗布在旁待命。

    骨頭都有豐富的血供，剛切開顎中縫的軟硬齶時出血都會比較兇猛，需要往病人嘴中反覆塞入紗布做填塞止血。但因為沒有大血管，往往壓塞一段時間就能自行止血。

    「腫瘤侵犯的區域非常大，需要做局部擴大切除了。」

    瓦特曼用手指判斷了骨瘤生長範圍，器械頻出，用完圓鋸後又改用骨鑿和錘子：「我們用骨鑿劈斷額突與鼻骨、淚骨的連接處，這裡還是需要小心，用錘的力氣一定要控制好，不能太興奮，不然會損傷其他組織。」【6】

    duang，duang，duang......

    話是這麼說，但從他手上的動作來看，根本算不得什么小心：「給我下來，下來，下......好，這部分斷開了！我們換一邊，找到眶外緣下端的腫瘤邊界，應該就是這裡了......」【7】

    兩位助手繼續分開著皮肉，瓦特曼做了個簡單的定位，便把骨鑿頂在了所說的位置上。

    duang，duang，duang......

    又是一段攝人心魄的清脆捶擊音，只聽得他說了一聲「好！」，正面的骨連結已經全部切開，剩下的是鑿開側面的上頜結節和蝶骨翼突之間的連接。【8】

    切開肌肉後，又是幾聲骨鑿敲擊聲，病人左側上頜骨被完整切下。

    「給我鉗子。」瓦特曼用一把大鉗夾住病人的牙齒，慢慢把骨塊拿了出來，「你們做創面止血，我這兒需要和查爾斯醫生討論骨頭的重建問題。」

    「要不要做縫合？」助手們問道。

    瓦特曼看了看創面和骨頭斷面：「直接做顯然是來不及了，你們把斷面打磨乾淨，直接縫合吧。如果真的要做，也得等他術後恢復，然後在做二期手術。」

    「知道了。」

    ......

    雖然術前已經想到了切除範圍會擴大，但全切還是稍稍出乎了瓦特曼的意料。原先想好次全切的可能性更大，只需要在術中做好倒膜，就能讓查爾斯製作出符合病人口腔的人工牙托。

    現在骨頭全切，支撐點消失，只做牙托似乎有些不夠了。

    「我的病人中也有單側上頜骨全切的病人。」查爾斯一邊用小刀剔除掉骨頭外的皮肉，一邊用蹩腳的法語說著自己的經驗，「當時我只選擇做了一個類似軟齶的齶護板，放入他的口腔中，用的就是準備好的這種材料。

    這樣既能保證口腔的乾淨，清洗起來也很方便。只不過在摘下來後會引來不少視線，需要儘量避開人群。」

    「齶護板？」

    「非常薄的一層固體材料，可以套在病人的半邊軟齶上。」

    「是什麼材料？」

    在他的層層引導下，所有人都對這種材料來了興趣。查爾斯站在手術準備區，從身邊的箱子裡拿出了一罐調好的奇怪東西：

    「我選用了從印度運來的古塔膠，一種源於亞洲熱帶雨林名叫古塔波樹的天然橡膠。不過這只是最基本的材料，我還往裡加了不少其他配料，製成了軟硬適中的牙托材料。我用自己的姓氏做了命名，稱它為『斯坦特』。」【9】

    「真的能保證堅固？」

    「諸位，請相信這種亞洲植物和歐洲化學的完美結合後的產物吧，這種橡膠無所不能。」

    瓦特曼知道他來這兒有一半目標是打廣告，自己請他來也是默認了這個要求。只是現在手術有變，無所不能的橡膠也會遇到辦不成的事：「親愛的查爾斯醫生，現在看來，用這種橡膠還不夠啊。」

    查爾斯並沒有灰心：「可以先試試我說的齶護板，非常有用。」

    「那牙齒怎麼辦？」

    查爾斯又從箱子裡翻出了自己的牙鉗：「把它們一顆顆拔下來，壞的扔掉，好的就在製作齶護板時插進去。等凝固之後就能完美固定住了。」

    瓦特曼不得不承認這種新型材料非常可靠，畢竟叫他來這兒也是為了做一副好牙托：「齶護板確實不錯，但現在上頜骨全被切了下來，這塊橡膠板少了固定點。」

    查爾斯看著手裡那塊骨頭，陷入了沉思。

    「除非你能讓它和翼突做連接固定。」

    「這不行，這是橡膠，就算做了固定也會因為咬合產生撕脫。」查爾斯清了清嗓子，仍然不忘給自己的材料做了個廣告，「這東西可不便宜，要不是你寫信邀請我帶著這個材料來維也納，恐怕他就得靠右邊的牙齒吃東西了。」

    「現在看來只靠齶護板也只能用右邊牙齒吃東西。」瓦特曼輕輕搖了搖頭，似乎下了決心，「我現在不只需要做牙托，恐怕還得再做一塊上頜骨用來支撐牙托。」

    「再做一塊上頜骨？？？」查爾斯沒明白他的意思，「你難道想把這塊骨頭再放回去？」

    「這怎麼可能，這是骨腫瘤，好不容易切下的哪兒有再放回去的道理。」瓦特曼說道，「你可以用亞洲搞來的新材料，我當然也可以用亞洲材料。」

    「什麼材料？」

    「象牙。」

    查爾斯用非常詫異的目光看著瓦特曼從器械箱裡翻找出了一大塊象牙：

    「自從上次聽了卡維醫生的建議後，我托朋友買來了一塊絕好的印度進口象牙。只需要用鋸子和銼刀按照這塊骨頭做好上頜骨模型，下面嵌入你的牙托，就能把它完整放入病人的嘴裡，重現他的上頜骨。」

    「就為了給一位水手做上頜骨？又是象牙，又是找我來維也納，還用上全歐洲最好的牙托材料......」查爾斯感嘆於瓦特曼的家底，「你也太肯下血本了。」

    「據我所知，現在應該還沒人這麼幹過？」瓦特曼笑了笑，根本沒把錢當回事，「只要我做成發表了，那就是世界『第一』！」

    「不愧是維也納外科學院的院長......」查爾斯也認同這個做法，但問題還是原來那個問題，「骨頭做成了，牙托材料嵌合上去之後，兩側的連接部位怎麼辦？」

    「連接部位......」

    「如果是橡膠，兩邊還能做熱粘合，或許不牢固，但至少表面看上去還不錯。」

    「現在是骨頭。」

    「難道你讓我在骨頭和骨頭之間用橡膠粘合？」

    瓦特曼苦笑了聲：「從你的表情來看，這似乎不太現實。」

    「也不是不能嘗試，只是一旦脫落還不如做齶護板來得實在呢。」

    這就是一道簡單的選擇題，如果製作象牙上頜骨和只使用單純橡膠需要承擔同一種風險，那為什麼不選用相對便宜的橡膠齶護板呢。

    「如果肌肉和軟組織能再生長，並且附著在骨頭上就好了。」

    手術的創新需要面對一個又一個難題，大腦的思維風暴一旦停止，就會讓醫生們陷入漩渦難以走出來。其實並不是他們不夠強，而是需要一些人或者事物的點撥。

    就在查爾斯和瓦特曼略顯無奈，觀眾們正積極討論二期手術選用的重建材料的時候，台上忽然響起一個聲音，吸引了所有人的注意力：「既然肌肉沒辦法附著，那我們就幫它們附著。」

    「卡維？」瓦特曼也不知道是該興奮還是該嘆氣，總之這傢伙肯定又有了新點子，連忙問道，「你這句話是什麼意思？」

    「象牙本身就足夠堅硬，完全可以選擇用金屬板和小鉚釘做外側固定。」

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