最終診斷 742.三年後的病例討論

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    目前全球各國均在從高危人群開始逐步向普遍人群推行加強免疫策略。大筆趣 m.dabiqu.com相較於同種技術路線疫苗的加強免疫策略，使用不同技術路線疫苗進行序貫加強，可綜合互補不同的免疫機制，提高中和抗體水平，從而增加保護效力，這也有助於提高疫苗分配的靈活性，同時可以避免某些疫苗已被證實的嚴重不良反應因多次接種而加劇。

    基於以上，美國fd於今年10月20日批准可使用不同技術路線疫苗進行異源序貫加強接種，也稱為「混合接種」（idtc），為這種策略的實施提供了政策支持[3]。

    我國目前供應的新冠病毒疫苗以滅活疫苗為主。截至10月29日，全國完成全程接種的人數已超107億人[4]，處於世界領先水平。但因國外輸入性病例導致國內疫情呈區域性暴發，百人以上規模疫情時有發生，一些人在完成全程疫苗接種後也出現了感染[5]。在這一背景下，異源序貫加強策略可提供一種新的思路及可能性。但如果考慮異源加強接種，還有許多細節問題有待明確，例如最佳時機是什麼？疫苗選擇的原則是什麼？這些問題都需要進一步探討。

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    異源序貫免疫方案產生潛在優勢的機制

    今年7月刊載於tredice雜誌的一篇述評指出，多項在歐洲開展的新冠疫苗序貫接種研究結果均顯示，以腺病毒載體-r疫苗為代表的異源序貫接種策略可達到的免疫原性（體液免疫或細胞免疫水平）超出其中任何一種疫苗的同源接種[6]。

    該述評指出，早期臨床前和臨床研究已經證實，體液免疫產生的抗蛋白中和抗體可有效預防r-v-2感染，其水平是反映疫苗保護力的免疫學替代指標；而細胞免疫可清除被病毒感染的細胞，對新出現的變異株穩定應答，即使是在難以產生抗體的免疫受損人群中也可能存在細胞免疫[6]。因此，在異源序貫免疫策略中聯合誘導強效體液免疫的疫苗與誘導細胞免疫為主的疫苗可提高機體對抗r-v-2的免疫力

    這一理論也同樣適合其他不同技術路線疫苗之間的序貫方案，尤其是既可以強效誘導體液免疫，又可以激活t細胞免疫的r疫苗[7]，與其他疫苗的協同作用值得期待。

    今年10月20日，美國fd擴大新冠疫苗加強免疫的使用範圍，批准使用不同疫苗進行異源序貫加強接種，並且在批准意見中明確指出，無論是同源還是異源加強免疫，其適合人群和接種時機均取決於初始免疫使用的疫苗

    從上表中可以看到，在目前階段fd僅推薦部分人群在r疫苗初始免疫後接種加強針。可能是考慮到r疫苗初始免疫後保護力高，維持保護力的時間較久[1]，而今後可能根據疫情變化和新出現的研究證據調整推薦接種人群。最新公布iii期臨床試驗數據顯示，在delt變異株流行期間，完成2劑bt162b2初始免疫的人群在中位11個月加強接種1劑bt162b2，與未接種加強劑人群相比相對疫苗效力高達956[8]。

    早期出於疫苗分配公平性的考慮，世界衛生組織（wo）曾對新冠疫苗加強劑提出反對意見，但wo免疫策略諮詢專家組（ge）在10月4日會議後發表聲明指出，需要向完成標準免疫程序後無法獲得足夠免疫應答的人群提供額外接種（），作為初始免疫的擴展（etededpriryerie）[9]。

    ge對額外接種提出的2點推薦意見與上述美國fd意見具有相似之處，同樣體現了對適用人群和初始免疫疫苗兩方面的考量[10]：

    1推薦中重度免疫受損者和重症高危人群額外接種1劑疫苗作為初始免疫的擴展；

    2推薦接種兩種wo獲批滅活疫苗（rovc和bbibp-rv）的60歲以上人群額外接種1劑疫苗作為初始免疫的擴展，根據疫苗供應情況可考慮異源接種不同技術路線疫苗。

    自今年7月起，一些東南亞和中東地區國家（包括馬來西亞、印度尼西亞、泰國、阿聯、巴林等）陸續開始在部分已完成2劑滅活疫苗接種的高風險人群（例如一線醫護人員或有合併症的重症高危人群）中推行r等異源疫苗進行加強接種，以增強這些人群的免疫力[11-14]，隨著相關研究（包括真實世界觀察性研究和隨機對照臨床試驗）數據的逐步披露，可為我國的免疫策略調整提供參考和啟示。

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    符合我國免疫現狀的異源序貫加強接種研究：已有多項研究結果，未來還需進一步探索

    近期發表的多項滅活疫苗-r疫苗序貫接種研究數據令人矚目。

    土耳其yeditepe大學醫院研究[15]顯示，已完成2劑rovc滅活疫苗接種的醫護人員，接受1劑bt162b2r疫苗加強後，抗蛋白igg（igg-）抗體滴度明顯升高，與2劑滅活疫苗接種後相比升高466倍，與使用第3劑滅活疫苗同源加強的受試者相比升高27倍。

    黎巴嫩前瞻性研究[16]顯示，2劑bbibp-rv滅活疫苗後使用1劑bt162b2r疫苗加強和新冠感染康復者接種bt162b2疫苗，均可誘導較高的igg-水平

    泰國9月份發表的一項預印本研究[17]評估了不同異源序貫加強策略後針對delt變異株特異性中和抗體水平，結果顯示2劑滅活疫苗後bt162b2或cdo1-疫苗加強均可有效誘導高水平的中和抗體，bt162b2組的抑制水平高於cdo1-組（9776v9702，p&p;lt;0001）。

    中國香港地區研究團隊11月3日在預印本網站上發表了一項加強免疫的隨機對照臨床試驗（rct）[18]。研究納入80例在完成2劑rovc滅活疫苗接種後1個月應答水平較低（vt&p;lt;60）的19~77歲健康成年人，在第2劑後4個月左右隨機給予1劑rovc或bt162b2疫苗加強。結果顯示在加強劑接種1個月後，bt162b2組誘導明顯較高的抗體免疫水平，並且對不同變異株的中和活性也高於rovc加強組

    此外，智利衛生部10月初公布了2劑rovc滅活疫苗接種後，採用不同疫苗進行加強劑接種的人群保護率數據[19]。結果顯示bt162b2加強接種14天後，預防感染保護率從54上升至95，而使用同樣的rovc疫苗接種第3劑作為加強時，預防感染保護率從54上升至74。

    異源序貫免疫不僅可通過不同機制協同提高免疫原性，還可有助於克服單個疫苗平台的局限性。我國現有的腺病毒載體疫苗（d5-）使用的5型腺病毒載體在老年人群中存在預存免疫的比例較高，可能影響疫苗誘導蛋白特異性免疫反應的能力[20]，因此對d5-應答不佳的人群理想情況下應考慮選擇其他疫苗進行加強。墨西哥一項前瞻性研究[21]提供了d5-和bt162b2序貫加強接種的初步數據。該研究顯示無論在既往感染或未感染r-v-2的人群中，此種策略均可誘導較高的抗體應答水平

    另外，一項由江蘇省疾病預防控制中心（cdc）開展的隨機對照試驗[22]顯示，2劑rovc滅活疫苗/d5-腺病毒載體疫苗序貫加強誘導的中和抗體水平高於rovc同源第3劑加強，為序貫接種的優勢提供了進一步佐證。但未來還需要進一步觀察人群保護率數據和等待長期保護率持續性相關數據。

    除有效性以外，安全性也是選擇不同免疫策略時的重要考慮因素之一。上述多項研究[16，18，21，22]均顯示，不同的序貫免疫策略安全性和耐受性良好，總體不良反應以輕中度為主。

    現有研究證據顯示異源序貫加強策略是一種較好的加強免疫策略，並且已經獲得權威機構的認可。在現有疫苗保護力逐漸降低的背景下，這種能迅速強效誘導體液和細胞免疫的方案可能是一種不可或缺的有力武器，對於處於r-v-2高感染風險和重症vid-19高危風險中的人群尤其具有重要的意義。在異源序貫加強策略中，r疫苗可能是一種可靠的選擇，考慮到bt162b2等r疫苗在全球範圍的廣泛應用，相信今後也會積累更多的數據，為免疫策略的調整提供進一步的依據。

    專家稱拿快遞感染新冠可能性比出車禍低

    日前，不少快遞及食品外包裝上檢出核酸陽性的案例引發擔憂。不過，有多位專家表示，無需過度緊張。因為新冠病毒一旦離開人體就會逐漸死亡，而死病毒是不具備傳染性的。即使物品表面仍有新冠病毒存活，也要病毒濃度足夠高，且接觸後沒能及時做手部清潔，才有可能被感染，總體來說，感染的可能性比出車禍還低。

    湖南一大叔每天去醫院門口送免費午餐

    近兩個月來，湖南長沙的盧先生堅持每天做50份兩葷一素的午飯，在湖南省腫瘤醫院門口送給病友和病友家屬，據悉，盧先生曾患骨癌，患病期間受過別人幫助，能夠理解病患家庭的經濟壓力，所以做此善舉，希望幫助他人。

    咳嗽半個多月，13歲女孩確診肺癌

    據《錢江晚報》11月16日報道，13歲的欣欣咳嗽了半個月，一直不見好，父母帶著她到浙江大學醫學院附屬兒童醫院呼吸內科治療。醫生用超聲支氣管鏡探查發現其右肺下葉支氣管開口處見一腫瘤，部分延伸至右肺中葉支氣管，經過氣管鏡活檢的組織病理提示「神經內分泌癌」，術後病理報告證實為肺類癌。

    據了解，肺類癌屬於神經內分泌腫瘤，屬於少見性腫瘤，約占肺部腫瘤的1-2，占全部類癌的102-115。肺類癌轉移少見，預後相對較好。目前，欣欣術後恢復良好，已經回歸了正常校園生活。

    21歲女孩去世前指眼睛想捐角膜

    湖北武漢21歲女孩歐陽忻怡在今年10月份確診罕見的胸膜間皮瘤，癌細胞轉移至頭部，失去了手術機會。生命最後時刻，她總重複指著眼睛，想要捐出眼角膜。儘管心中百般不舍，忻怡的父母最終還是決定完成女兒的心愿。在忻怡離世後，醫院工作人員摘取了她的一對眼角膜，她留下的希望成為一名3歲男童和一名43歲女士眼裡的光。

    我國將推出不同技術路線疫苗加強針

    日前，據國務院聯防聯控機制科研攻關組疫苗研發專班工作組組長鄭忠偉介紹，現階段，我國採用已接種過的原疫苗進行加強免疫，下一步將推出不同技術路線的加強免疫組合。相同技術路線和不同技術路線的加強免疫，都能夠大幅度提高抗體水平。同技術路線安全性更好；不同技術路線抗體水平提高得更多，不良反應率會高一點，但能夠承受。

    北京發布新版居家隔離觀察工作指引

    北京市疾控中心日前發布了新版《新型冠狀病毒感染的肺炎流行期間居家隔離觀察工作指引》，要求居家隔離觀察期間須做到足不出戶，不得出門倒垃圾、收發快遞等，拒絕一切探訪。私自外出的，一律轉為集中隔離，費用自理。造成嚴重後果的，將依法追究法律責任。

    國內首個兒童傷害預防控制合作中心掛牌成立

    11月16日，「兒童傷害預防控制合作中心」在復旦大學附屬兒科醫院掛牌成立，這也是中國疾控中心慢性非傳染性疾病預防控制中心在全國授牌的首個兒童傷害預防控制合作中心。

    醫生去世前留下「醫囑」給患者

    山東省中醫院內分泌科主任楊文軍醫生前不久離開了人世，他歿年49歲，生前一直致力於中西醫結合對內科疾病的診治，在離世前，他曾在網上留下一份「醫囑」給患者：「原諒我不能為大家服務了，這兩年我老思考怎麼給大家開又有效又便宜的藥方，中午飯都吃不上……我在天堂保佑大家，大家好好過日子，路慢慢走，要享受生活，再見！」

    據了解，楊醫生性格溫和、醫術高明，他常因患者央求而加班，餓了的時候吃塊餅乾充飢，生前最後一個快遞是一箱壓縮餅乾。楊醫生去世後，很多患者到他家中為他送花。他的妻子表示，「感激世界上有那麼多愛他的人。」

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