苟在手術室加點升級 第一百九十章 操作和臨床思維（求訂閱）

    第194章操作和臨床思維

    「雲叔？您的意思是？」方閒不解，但卻頓步。

    「你之前所在的湘南大學附屬醫院的創傷中心手術室里，許多先進的操作器械以及配套的器械，其他醫院沒有。包括我們現在所在的常市第一人民醫院的創傷中心手術室，也沒有這些器械，該怎麼辦？」

    「你若只以為，湘南大學附屬醫院裡，只有楊教授還有周教授兩個名人效應，那你可就想錯了！」方雲繼續前行上樓。

    「再仔細思考一下，不要把理論和基礎技能特別框架死。」

    「理論背得更死，更深刻，是為了應用起來時，越發的靈活。」

    方閒眉頭緊皺起來。

    若沒有這麼些好用的東西，該怎麼辦？

    巧婦難為無米之炊？

    這是方閒的第一反應。

    第二反應則是，難道湘南大學附屬醫院這麼保守和自私，好東西都不往外傳？

    不，器械這個東西，不是醫院的專屬，那麼些好用的器械，如果真的十分實用的話，早就全國甚至全世界推廣去掙錢了。

    華國的醫療器械公司的收入，納稅的錢越多，相比之下，國內的醫療價格就可以越便宜，越能給得起補貼。如果大部分的醫藥和器械都需要從國外進口的話，那麼價格就肯定會居高不下。

    顯然不是如此。

    但是，如今並不是思考這個問題的時候。

    肯定還有自己考慮不全面的地方。

    腹主動脈假性動脈瘤，屬於是三類病種，對標的死亡率與一部分毀損傷對等，稍有不慎，就可能會出現動脈瘤破裂，大出血而休剋死亡。

    不過，對於這個病種的治療開發程度，顯然比毀損傷更加精細和成熟。

    假性動脈瘤自愈者很少，傳統的治療方法就是手術！

    最初階段，假性動脈瘤的手術治療，就包括載瘤動脈結紮、動脈瘤切除端端吻合及血管移植、動脈瘤囊內血管修補等。

    這就是最傳統的，最一開始的治療方式，比較樸素的治療方式，沒有專科對應的術式，就是靈活應用了切開縫合等基礎技能進行對應的。

    先救命了再說――

    先結紮止血，最後動脈瘤切除，再最後血管移植，縫合起來，血管修補。都是基礎技能，進一步結合了血管切除術、血管縫合術、血管修補重建術所成的血管外科專科技能去處理。

    病人能活，術後康復也勉強還行，但這顯然不夠精細，預後不是最好的。

    然則，進一步發展後。

    血管內治療應用可脫球囊、鎢絲螺旋圈閉塞動脈瘤腔、載瘤動脈或用彈簧圈閉塞載瘤動脈。這就是進一步的專科技能，針對假性動脈瘤的專科技能。

    而如果，是對鄰近鎖骨下動脈的頸動脈巨大假性動脈瘤，單用手術或血管內治療有較大困難者，用氣囊導管經血管腔內暫時阻斷載瘤動脈，再配合開放性手術治療……

    對比較表淺的頸外動脈假性動脈瘤，在確診後用穿刺針直接穿刺動脈瘤，經穿刺針送入彈簧圈或鎢絲微彈簧圈閉塞動脈瘤……

    當然，這裡有一個比較大的問題。

    腹主動脈的假性動脈瘤和真性動脈瘤，其實治療原理類似。

    都是覆膜支架置入腔內修復術。

    腔內修復術治療腹主動脈真假性動脈瘤具有創傷小、術後恢復快、併發症的發生率低等優點，現如今已成為腹主動脈真性動脈瘤首選治療方法。

    通過跨病變部位放置覆膜支架，固定於遠近端正常動脈壁，將瘤體與正常血流隔開，促進動脈瘤內血栓形成，從而達到防止動脈瘤增大和破裂的目的。

    當然，還有更先進的治療措施，暫時無法施展。

    方閒於是不再廢話：「雲叔，那如果採用覆膜支架置入腔內修復術，會合適麼？」

    「把這個手術拆一下。」方雲毫不猶豫地就回。

    方閒有點猝不及防：「雲叔，稍等一下，我之前對血管外科專科技能了解不夠深入，我。」

    這樣的手術操作等級，操作難度至少是四級以上，以前方閒就是一個做醫學基礎技能的，怎麼可能處理這樣的大病種？

    反倒是，因為血管外科的專科基礎理論，被方閒提升到了5級後，知道這麼個東西存在，所以，得需要一定時間的提取。

    「不著急，你今天先看，不著急操作。這樣高難度的術式，不能一蹴而就，你需要從更加基礎的操作層層深入――」

    「你是第一次跟著我，我幫你快速拆解一下這個手術和這個病種。」

    「首先，肯定是要在超聲引導下經皮進入或者是直接用穿刺術進入到左股總動脈。這是操作的入路和切口。想像一下！」

    方閒點頭，這一點他也能拆解得出來。

    任何手術，都要先有入路和操作空間，才能夠有後續的操作。

    當然，方雲叔雖然說得簡單，除了穿刺術，後續肯定還要外科相關器械的操作經驗才能夠更加遊刃有餘，得心應手。

    「並插入左股總動脈鞘，可以是6-french，也可以是國產的，這個並不重要，這種動脈鞘，很多年前就有，不過如果你要推進這種病種的治療方式，其實對動脈鞘的模型進行修正，也是一種往前推進治療效果的思路。」

    「與此同時，我們還需要通過腹股溝切口暴露右側股總動脈，以進行裝置放置。」

    「你知道為什麼要再繼續開右側股總動脈麼？」

    「一側做視野，一側做操作。」方閒毫不猶豫就回。

    方雲對手術的拆解非常清晰，方閒自己的理論不差，馬上予以應對。

    「鞘管插入右側股總動脈，並將一根帶導管的傾斜導絲推入腹主動脈。然後通過左側股總動脈鞘推進豬尾導管。」

    「豬尾型導管，因端部捲曲，末端形似豬尾而得名！」

    「時間不多了！你若能聽懂就自己消化，不能聽懂，我們後續作回顧性的分析。」將近手術室時，方雲加快了闡述的速度：

    「使用多個擴張器在一根硬鋼絲上擴張右側cfa，並放置一個24-french護套。」

    「鞘內植入升主動脈覆膜支架推進通過25-french護套，支架按常規方式展開。覆膜支架分別在左右髂總動脈分岔口近端15mm處以及無名動脈起點近端展開；覆膜支架完全展開。以這種方式，假性動脈瘤被完全覆蓋。無需球囊擴張，完成後的血管造影術顯示裝置位置……」

    方云為了加快速度，以英文縮寫簡稱來替代。

    cfa就是股總動脈，方閒是知道的……

    兩人進了手術室後，其他的主刀醫生已經完成了相應手術的前期準備，就包括左右股總動脈鞘的放置，方雲接過手操作之後，方閒還在發愣著想這個病種的兇險程度以及預後時。

    手術已經結束了。

    方雲吩咐道：「現在我已經把破口填補，外圍血腫的促凝以及切除、清創，就不需要我親自做了吧？」

    「不用，方主任。辛苦你了。」那主刀的主任，哭笑不得。

    他之前也是試驗過這樣的操作，只是吧，在操作的過程中，怎麼動怎麼不順手，不敢進一步操作，結果方雲倒好，進來之後，三下五除二。

    就把這一台操作難度高達四級的操作，給弄掉了。

    方閒也錯愕看去。

    不過方雲卻是已經下台了，望著方閒迷茫的眼神，也知道方閒剛剛沒怎麼注意看。

    可也脫下衣服後，拍著方閒的肩膀示意他往外走，一邊說：「這台手術的真實操作難度不大，因為覆膜支架已經把一些重要的難度操作打包了，最重要的是定位和把支架放在合適的位置。」

    「這其實就是血管鞘內的定位術以及器械操作技術，不特別難。」

    「下面，我們可以再繼續吃透一下這個病例。以及它目前的治療現狀和前景，你看看到底醫學的發展，是否尷尬。」

    方閒也無奈啊，不過也有逼數。

    可能自己看完了雲叔的全部操作流程，學習到的仍然有限，自己需要的是加點，而不是真正的帶教機會。

    略有點眼饞地看著其他人在那裡穿刺和做清創術準備，方閒往外走去。

    方雲則繼續說：「主動脈假性動脈瘤與高發病率和死亡率相關，主要是由於破裂風險較高。」

    「傳統手術時，血管外科的手術術後並發假性動脈瘤，是常見的術後風險。主要來自縫合線質量不夠、手術技術問題或感染等因素。」

    「在現在，過去治療方式堆積的一些患者，就成了新一輪需要關心的話題。」

    「如果這個患者再次採用傳統的切開術，那麼他術後還會有可能再繼發假性動脈瘤，畢竟手術技術這個問題，風險這個問題，沒人能夠絕對保證。」

    「但幸運的是，主動脈的動脈瘤，具有腹主動脈腔內支架。」

    「而不幸的是，比如說升主動脈腔內支架並不容易獲得，因此外科醫生只能使用胸主動脈和腹主動脈支架去處理胸主動脈的假性動脈瘤或者其他的血管動脈瘤。」

    「你發現什麼問題沒有？」

    方閒點頭：「湊合？」

    「對啊！~」

    方雲也點頭，感慨：「你越是往前走，你越是會發現，醫學的本質仿佛就是在處處湊合，時刻湊合，一直在湊合，湊合湊合著，才能偶爾出現那麼一到兩款，相對適應或者絕對適應的治療方式出現……」

    「術式的發展是這樣，先用基礎醫學技能應付，然後用專科基礎技能應付，再用專科技能應付，直到，一個一一對應的，標準、成熟，絕對有利的術式出現。」

    「就算是這樣，你還要等待合適的藥物，合適的器械，合適的放置物、合適的操作器械等都得心應手之後，那麼，這個疾病病種的治療效果，也就有所期待了。」

    「就目前而言，整個醫學領域，預後最好的是正常懷孕，目前能夠把死亡率打到萬分之一甚至十萬分之一以下，其他的，都還有提升的空間。」

    「但即便是十萬分之一，每年都有數百人死亡，一屍兩命，可能是活著一個，但要麼就是短了媽媽，要麼就是少了孩子，這還是最好的……」方雲如此感慨，頗為有點悲天憫人似的。

    方閒沒有揪住問題就直接鬆開，而是問：「雲叔，如果在升主動脈中，使用腹主動脈和胸主動脈的支架，患者的預後如何？操作的時候，有什麼難度呢？」

    「tevar和evar支架，每次使用前，都需要人工去調整，以獲得最佳結果。」

    「但在大多數情況下，即便是調整了支架的長度；但你知道啊，升主動脈是曲形的，其曲率以及其他各種關鍵結構，你很難調整的。」

    「除了使用胸主動脈和腹主動脈支架之外，其他嘗試過的升主動脈假性動脈瘤腔內治療方法包括amplatzer封堵器裝置。在病例報告和一些病例系列中記錄了其使用的結果――喜憂參半。」

    「湊合，也就只能喜憂參半，不能盡善盡美。」

    「所以啊，你不用為自己不能對毀損傷這樣的病種有建樹而煩惱，誰都有這樣的時候，其實最痛苦的，還是周教授。」方雲忽然這麼感慨了一句，可說到一半，他卻又戛然而止。

    「周教授他？」方閒好奇偏頭而去。

    周教授那麼牛逼，完美級醫生，他還有什麼煩惱？

    方雲轉頭，看向方閒：「你就是桂教授的學生，倒是也不必避嫌。」

    「其實桂元平老教授，早在多年前就能駕鶴西去，頗為安詳。可好歹不歹，周教授的技術非常高，從鬼門關把他拉回來了一半……」

    說到這，方雲的聲色也微微一顫，仿佛是那一次的手術，仍然讓如今的方雲而感到震撼。

    可緊接著，方雲又說：「但就是這一半，讓周教授至少悔恨了四五年，甚至可能更久，還要久，甚至終身。」

    「你也不必疑惑，你就想一下桂元平老教授最後所處的狀態，有沒有半點的生活質量吧？」

    方閒聞言沉默。

    「可能救卻又不救的話？豈不是？也過不去心裡這道坎，沒發生之前，誰也不知道能不能更好的康復。」

    「是啊，誰也不知道……」

    「可周教授就是走不出來似的。」方雲搖了搖頭，略有唏噓。

    「難道周教授提前就知道，那不可能啊？他如果提前知道，肯定不會做手術。」方閒不解問。

    「當然不會知道，算了，不想這麼多了。」

    方雲看了看時間，接著又說：「方祈安放學還要一會兒，我們繼續拆解一下剛剛這個病例，你可以作為一種類比的前進思路。」

    「假性動脈瘤的治療發展流程，其實是所有病種治療方式進步和推進的一種參照物，它不是第一個參照物，卻也是經典的病種之一。」

    「目前的難度，在於沒有突破性的新器械、突破性的新技術進展，但是單病種的治療術式，早已經發展頗為成熟，術後的康復率、預後都非常值得期待。若要再進一步，則是屬於醫療高度的探索了，在治病上，意義都不算很大。」

    「只旨在更提升生活質量。」

    「生死、治病、生存、生活質量的提升，這是醫學界，無法逃避的一些問題，也是每一個技術發展的目的所在。」

    「腹主動脈、胸主動脈的器械，在主動脈弓上的挪用，其實都不是最適合，最完美的。」

    「因此，越是專業性的內容，它的適用範圍就越窄，越是基礎性質的內容，其適用範圍就越寬。」

    「但是寬的適用範圍的話，就肯定要犧牲一部分的治療效果。這一點，目前醫學界還沒有找到合適的解決方法，不過你心裡大概要有這麼一個框架。」

    方閒聞言點了點頭，之前他也被科普過，醫學基礎技能之所以被格外重視，是因為它的可塑性很強，使用範圍很寬廣，因為醫學基礎技能，很多時候都是搶救生命的技術。

    簡單粗暴，只為救命而提煉出來。每一種若發揮好了，都能在關鍵時候，救人一命。

    但是要治病的話？

    要看你怎麼去定義治病：「雲叔，我有一個問題。」

    「就是所有的病種，都不能挪用其他技術或者其他的器械處理麼？」

    「我覺得這麼去定性，應該也不合適啊？」

    方雲偏頭，看向方閒：「你能有這樣的疑慮，證明你是在非常認真的思考――」

    「其實能不能借用其他的技術理念、操作形式湊合到該病種里，要看你怎麼認知這個病種，要看這個病種的後遺症，你怎麼去對待！」

    「我給你舉一個很淺顯的例子。」

    「皮膚科的白癜風，頑固性疾病了吧？目前還沒有絕對有效的治療方案。」

    「但它本身對患者的身體造成的傷害性就不大，你借用其他皮膚科疾病的治療用藥去試一試，可能有用，也可能沒有用，是一個值得探索的問題。」

    「不過，如果是主動脈夾層這樣的病種，如果你不去專科專業研發，你敢借用下肢動脈夾層的器械、操作流程，去處理主動脈夾層？」

    「那肯定不行。」

    「哦！」方閒瞬間恍然大悟。

    要不要找到最適應的治療手段和治療方案，其實最主要的還是看這個病種對患者身體的嚴重性，是否對性命和功能造成損害。